Kolorektálny karcinóm (KRK) je v celosvetovom meradle tretím najčastejším zhubným nádorom. V roku 2008 bolo registrovaných približne 1,2 milióna prípadov, čo predstavuje 10 % z počtu novozistených zhubných nádorov.

Výskyt KRK stúpa so stúpajúcou úrovňou industrializácie a urbanizácie a je preto vyšší v ekonomicky vyspelých krajinách. V poslednej dobe však výskyt KRK stúpa aj v krajinách so stredným a nízkym stupňom ekonomickej vyspelosti. Výskyt KRK je o niečo vyšší u mužov, výskyt samotného karcinómu rekta je však až o 30 – 50 % vyšší u mužov. Takmer každý druhý prípad KRK má fatálny priebeh. KRK je štvrtou najčastejšou príčinou všetkých úmrtí na zhubný nádor. Počtom ochorení sa tak tieto nádory (KRK) dostali na štvrté miesto u mužov a žien, a u oboch pohlaví spolu na tretie miesto za nádormi pľúc a prsníka. Počtom úmrtí u mužov i žien spolu sú na štvrtom mieste.

Abstrakt
Kolorektálny karcinóm (KRK) je tretím najčastejším druhom rakoviny v celosvetovom meradle. Výskyt KRK stúpa s úrovňou industrializácie a je vyšší v ekonomicky vyspelých krajinách. Vznik KRK do značnej miery závisí od faktorov životného štýlu, predovšetkým od stravy, výživy a fyzickej aktivity. Nadmerné zásoby celkového telesného tuku a abdominálneho tuku vedú k obezite, resp. k viscerálnej obezite, ktorá sa často asociuje s inzulínovou rezistenciou a s metabolickým syndrómom. V posledných rokoch sa nahromadilo dostatok vedeckých presvedčivých dôkazov o tom, že obezita aj abdominálna obezita sú rizikovým faktorom KRK, ako aj ďalších 6 druhov rakoviny (pažerák, pankreas, žlčník, obličky, prsník u žien po menopauze, endometrium). Známe sú už aj viaceré konkrétne mechanizmy, ktorými obezita prispieva k vzniku a šíreniu KRK. Zdravé stravovanie, správna výživa a systematická pohybová aktivita dokážu zamedziť nechcenému nárastu telesnej hmotnosti a tvorbe escesívnych zásob celkového telesného i abdominálneho tuku. Faktory životného štýlu a optimálna telesná hmotnosť sa zároveň pokladajú za najvýznamnejšie ovplyvniteľné faktory KRK, ďalších druhov rakoviny, ako aj chorôb srdca a ciev a cukrovky.

Summary
Colorectal cancer (CRC) is the 3rd most frequent type of cancer worldwide. The incidence of CRC has been rising with rising level of industrialization and it is higher in all economically well developed countries. The formation of CRC highly develops from lifestyle factors, mainly from food, nutrition and physical activity. Excessive body fat reserves and abdominal fat quantity are leading to obesity, respectively to visceral obesity, which is often associated with hyperinsulinemia and metabolic syndrome. In recent years there has been collected enough scientific evidence that obesity and visceral obesity are risk factors of CRC, and also of 6 other cancers (esophagus, pancreas, gallbladder, kidneys, breast in postmenopausal women, and endometrium). Several concrete mechanisms which contribute to the development and progression of CRC have been well known up to now. Healthy food, optimum nutrition and systematic physical activity are able to prevent unwanted weight gain and development of excessive body fat and abdominal fat stores. Lifestyle factors and optimal body weight are considered to be the most important preventable factors of CRC, and also of other cancers, as well as of the cardiovascular diseases and diabetes.

Rizikové a preventívne faktory kolorektálneho karcinómu
Výsledky početných publikovaných štúdií a metaanalýz priniesli mnoho hodnoverných dôkazov o tom, že vývoj KRK vo veľkej miere závisí od faktorov životného štýlu, predovšetkým od typu stravy, výživy a pohybovej aktivity. Panel expertov WCRF/AICR prikladá strave a výžive veľmi dôležitú úlohu pri prevencii i príčinách rakoviny hrubého čreva a konečníka – KRK (1). Mnohé z vedeckých dôkazov o ochranných, ako aj o rizikových faktoroch KRK sa pokladajú za presvedčivé. Viacero ďalších faktorov sa zatiaľ hodnotí ako pravdepodobné, iné zatiaľ za obmedzené. Expertné názory (vedecké správy z rokov 2010 – 2011) pokladajú za presvedčivé rizikové faktory KRK: konzumáciu červeného mäsa, údeného mäsa, pitie alkoholických nápojov u mužov, nadmerný telesný a brušný (viscerálny) tuk, ako aj faktory, ktoré vedú k dosiahnutiu väčšej telesnej výšky u dospelých. Za pravdepodobný rizikový faktor KRK sa pokladá konzumácia alkoholických nápojov u žien. Za limitované, avšak už rizikové faktory KRK sa zatiaľ považujú potraviny s obsahom železa, syry, potraviny bohaté na živočíšne tuky a potraviny s obsahom cukru. Pri preventívnych faktoroch KRK sa zatiaľ za presvedčivý faktor pokladá jedine pohybová aktivita. Ochranu pred KRK pravdepodobne poskytujú potraviny s obsahom diétnej vlákniny, cesnak, mlieko a vápnik. Obmedzené dôkazy s náznakom protektívneho účinku sa toho času pripisujú konzumácii neškrobovej zeleniny, ovocia, rýb, ako aj potravín s obsahom kyseliny listovej, selénu a vitamínu D. Zoznam ochranných a rizikových faktorov KRK je v tabuľke č. 1.

Obezita ako riziko rakoviny
Podľa definície Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) sa za obezitu pokladá neprimerané ukladanie telesného tuku s následným negatívnym vplyvom na zdravie. Pomocou indexu telesnej hmotnosti (Body Mass Index, BMI) sa obezita definuje vtedy, ak je BMI 30 kg/m2 a viac. Za nadváhu (pre – obézny stav) sa pokladá stav, keď je BMI medzi 25 – 29,9 kg/m2. Abdominálna obezita s nadmerným ukladaním tuku v brušnej dutine sa definuje podľa šírky obvodu pása. Obvod pása ≥ 80 cm u žien a ≥ 94 cm u mužov svedčí pre abdominálnu nadváhu a obvod pása ≥ 88 cm u žien a ≥ 102 cm u mužov svedčí pre abdominálnu obezitu. Klasifikácia nadváhy a obezity sa uvádza v tabuľke č. 2.
Obezita nadobudla celosvetovo už epidemický rozmach. Má vysoký výskyt nielen v ekonomicky vyspelých krajinách, ale aj v mnohých menej rozvinutých krajinách tzv. tretieho sveta. Podľa mnohých vedeckých zdrojov je prevalencia obezity stále na vzostupe. Tento vzostupný trend sa predpokladá aj v budúcnosti (3). Prevalencia obezity je v rôznych krajinách, ba dokonca v rôznych regiónoch tej istej krajiny, odlišná. Odhaduje sa, že viac ako polovica dospelej populácie Európy vo veku 35 - 65 rokov trpí na nadváhu alebo obezitu. Kým nadváha je častejšia u mužov, obezita je častejšia u žien. V Európe je obéznych 10 – 20 % populácie. Prevalencia obezity v európskych krajinách je u mužov 10 – 20 % a u žien 15 - 25 % a má vo väčšine európskych krajinách stúpajúcu tendenciu (4). Ako príklad progresívneho vzostupu prevalencie uvádzame trend vývoja obezity v USA v rokoch 1960 – 2000 (5) – pozri graf č. 1.
Obezita je rizikovým faktorom viacerých chronických chorôb, predovšetkým hypertenzie, cukrovky 2. typu, dyslipidémie a chronických srdcových chorôb. Máme však aj dostatok informácií o tom, že obezita je rizikovým faktorom i pre rôzne typy zhubných nádorov. Na základe systematického štúdia literatúry dospel v rokoch 2002–2003 panel expertov Medzinárodnej agentúry pre výskum rakoviny pri Svetovej zdravotníckej organizácii (WHO) k záveru, že existuje dostatok dôkazov o tom, že obezita predstavuje zvýšené riziko pre rakovinu hrubého čreva, prsníka (po menopauze), endometria, obličiek, ako aj pre adenokarcinóm pažeráka (6, 7). Výsledky ďalších epidemiologických štúdií poukázali na skutočnosť, že obezita je rizikovým faktorom u niekoľkých typov rakoviny. Vedecké dôkazy sa dnes pokladajú za presvedčivé pri 7 druhov rakoviny, a to pri rakovine 1. pažeráka; 2. kolorekta; 3. pankreasu; 4. prsníka u žien po menopauze; 5. endometria; 6. obličky; a 7. žlčníka. Odhadovaný ročný percentuálny výskyt rakoviny v USA zapríčinený nadmerným telesným tukom podľa sumarizovaných údajov WCRF/AICR (8)  ukazuje  tabuľka č.c3.

Obezita ako riziko kolorektálneho karcinómu
Existujú konzistentne narastajúce dôkazy o vzťahu medzi incidenciou rakoviny hrubého čreva a obezitou. Relatívne riziko KRK je podľa publikovaných metaanalýz 1,24 – 1,59 u obéznych mužov a 1,09 – 1,22 u obéznych žien. toto riziko je vyššie pri hrubom čreve ako pri rekte. Adenómy hrubého čreva – prekurzorové lézie KRK sa takisto asociujú so zvýšeným BMI a s abdominálnou obezitou. Väčšina štúdií preukázala silnejší vzťah obezity a KRK u mužov ako u žien. Zodpovednosť za rozdiely u oboch pohlaví sa hypoteticky prisudzovala rozdielnej distribúcii tuku u mužov a žien. U mužov sa pozoruje vyšší stupeň viscerálnej adipozity v porovnaní so ženami. Pokiaľ sa v niektorých prácach ako kritérium obezity zohľadňoval skôr obvod pása než BMI, rozdiely medzi pohlaviami boli menej výrazné. (9). Závery epidemiologických štúdií o vzťahu obezity a KRK sa pokladajú za jasné a dôkazy za dostatočné a konzistentné. Preto sa dôkazy o obezite ako príčine KR pokladajú za presvedčivé. Takisto sú silné, konzistentné a presvedčivé dôkazy o abdominálnej obezite ako príčine KRK. U oboch uvedených faktorov je vzťah ku KRK závislý od ich stupňa. S narastajúcou obezitou (BMI) i abdominálnou obezitou (obvod pása) rastie aj miera rizika KRK.
Štúdia publikovaná v roku 2009 sa venovala rozsiahlej meta-analýze vzťahov medzi BMI a KRK. Autori analyzovali 29 databáz z 28 publikovaných prác s dohromady 67 361 zaradenými prípadmi. Vyšší BMI sa asocioval z karcinómom kolónu u mužov ako aj u žien a takisto u karcinómu rekta u mužov. Vzťah BMI a KRK bol silnejší u mužov než u žien (11).

Mechanizmy obezity podporujúce vznik kolorektálneho karcinómu
Vzťah obezity k ostatným chronickým, tzv. civilizačným ochoreniam, z ktorých medzi najzávažnejšie patrí diabetes mellitus 2. typu a ochorenia srdca a ciev, je už dlhodobo známy. Obezita tieto závažné ochorenia podporuje a ich priebeh zhoršuje. Posledné roky je však zrejmý aj vzťah obezity k viacerým zhubným nádorom. Odhaduje sa, že 15 – 20 % všetkých úmrtí na rakovinu v USA môže mať vzťah k nadváhe a obezite (5). Stále platí, že obezita zvyšuje celkovú mortalitu človeka.
V minulosti sa tukové tkanivo pokladalo za skladište zásobnej energie a tkanivo tvoriace  mechanickú bariéru. Prisudzovala sa mu teda viac-menej pasívna úloha. Dnes je známe, že tukové tkanivo, predovšetkým viscerálny tuk je dôležitým metabolicky aktívnym tkanivom, v ktorom sa tvoria faktory schopné ovplyvniť a meniť imunologické, metabolické a endokrinné prostredie a podporovať inzulínovú rezistenciu. Zmena v nazeraní na fyziologickú úlohu tukového tkaniva nastala až v roku 1994 po objavení leptínu. Po tomto objave sa tukové tkanivo stalo predmetom extenzívneho výskumu s následným objavom asi 20 druhov adipocytokínov. Adipocytokíny sa pokladajú za skupinu hormónov produkovaných tukovým tkanivom a ich objav sa začalo popísaním prvého člena tejto skupiny – leptínu Dnes je už známych viacero mechanizmov, pomocou ktorých viscerálny tuk podporuje rast viacerých zhubných nádorov vrátane KRK. Niekoľko špecifických štúdií skúmalo vzťah metabolického syndrómu (MS) a rizika rakoviny. Viacero z nich potvrdilo pri MS zvýšené riziko KRK. Jedna štúdia potvrdila pri MS vyššie riziko KRK u mužov než u žien (RR 1,78 u mužov verzus RR 1,16 u žien). Obezita sa v týchto štúdiách javila ako najsilnejší faktor, ktorý koreloval s rizikom vzniku KRK (10).
Aj keď mechanizmy prepojenia nadmernej telesnej hmotnosti a KRK nie sú úplne známe, predpokladá sa, že za zvyšovanie rizika KRK zo strany nadmerného množstva tukového tkaniva pri obezite sú predovšetkým zodpovedné:
(1)    Inzulín a IGF = Insulin-like Growth Factor
(2)    Adipocytokíny
(3)    Imunomodulácia
(4)    Pohlavné hormóny
Podľa údajov z literatúry sa inzulín vie správať ako mitogén a dáva sa do súvislosti s viacerými druhmi rakoviny, predovšetkým sa mu prisudzuje schopnosť zvyšovať riziko KRK. Zvýšené riziko KRK sa popisuje aj pri diabete 2. typu v spojitosti s hyperinzulinémiou. Takisto sa pozoruje zvýšený výskyt kolorektálnych adenómov pri metabolickom syndróme a inzulínovej rezistencii. Hypotéza vzťahu inzulínu a rakoviny sa zakladá na pozorovaní, že chronická hyperinzulínémia znižuje koncentrácie IGF viažuceho proteínu 1 a 2, čo má za následok zvýšenie voľného bio dostupného IGF-1 s následnými zmenami v bunkovom prostredí, najmä mitogenéze a anti-apoptóze, čo uľahčí tvorbu nádoru (11). Množstvo tukového tkaniva má vplyv na metabolizmus glukózy a vývoj inzulínovej rezistencie. Do patogenézy inzulínovej rezistencie sú zapojené aj cytokíny produkované tukovým tkanivom, tzv. adipocytokíny. Vysoké koncentrácie faktora TNF-α (tumor necrosis factor-α), interleukínov IL-6 a IL-1β na jednej strane, ako aj nízkej koncentrácie adiponektínu majú škodlivý vplyv na glukózovú homeostázu, čo vedie k chronickej hyperglykémii, inzulínovej rezistencii a diabetu 2. typu. Predpokladá sa, že IGF systém má vplyv na zvýšenie bunkovej proliferácie, diferenciácie a apoptózy s dokázateľnou účasťou na tumorigenéze (9).
V  posledných desaťročich pribúdali fakty, ktoré svedčili o tom, že tukové tkanivo je endokrinným orgánom, ktoré vylučuje množstvo špecifických tukových faktorov – látok zvaných adipocytokíny. V nedávnom období sa ukázalo, že adipocytokíny, ako napríklad TNF-α, IL-6, PAI-1 (inhibítor aktivátora plazminogénu typ 1), adiponektín, leptín, rezistín, visfatín a apelín sú spájané nielen s rizikom KRK, ale aj ďalších druhov rakoviny, napríklad prsníka, prostaty, endometria. Ďalší výskum potvrdil, že adipocytokíny podporujú zápalovú aktivitu organizmu. Dnes sa uznáva, že zvýšená sekrécia metabolicky aktívnych prozápalových adipocytokínov produkovaných tukovým tkanivom hrá kľúčovú úlohu vo vzťahu obezity a rakoviny. Navyše sa obezita pokladá za príčinu chronického zápalu nízkej intenzity v dôsledku abnormálnej tvorby cytokínov, ktoré môžu mať vplyv na vznik i progresiu nádoru (12). Biologicky aktívne bielkoviny, produkované tukovými bunkami predovšetkým z viscerálnej oblasti, tzv. adipocytokíny, zasahujú do tumorigenézy nielen tým, že podporujú proliferáciu buniek, ale aj zvyšovaním invazívneho potenciálu príslušných nádorov podporou angiogenézy a rušením vzťahov medzi nádorovými bunkami a okolím (9).

Imunitný systém hrá základnú úlohu aj pri protinádorovej imunite. Napriek tomu za istých okolností môže imunitný systém naopak prispievať k rozvoju a šíreniu zhubných nádorov. Vie sa, že nádorové bunky produkujú cytokíny, ktoré priťahujú makrofágy. Viacero štúdií napríklad zistilo, že hustota makrofágov súvisiacich s tumorom vplýva pozitívne na angiogenézu, šírenie zhubného nádoru a zhoršuje celkovú prognózu. Pohlavné hormóny. Epidemiologické štúdie ukázali na rozdiely pri vplyve obezity na rakovinu u mužov a žien. Napriek menej konzistentným údajom niektorých štúdií sa vo všeobecnosti javí, že riziko KRK u žien po menopauze buď nekoreluje, alebo iba nevýznamne koreluje s obezitou. Chronická hyperinzulínémia podporuje vznik nádorov v estrogén-senzitívnych tkanivách tým, že znižuje koncentráciu cirkulujúcich sexuálne hormóny viažucich proteínov, čím sa následne zvyšuje biologická dostupnosť estrogénov. Nie je zatiaľ jasné, či na rozdiely vo výskyte KRK u obéznych mužov a žien majú vplyv hladiny cirkulujúcich pohlavných hormónov (9).

Závery pre prax
Za príčinu nárastu výskytu nadváhy a obezity sa z veľkej časti pokladajú ovplyvniteľné faktory životného štýlu (13). Najdôležitejšími faktormi, ktoré vplývajú na vývoj a udržiavanie telesnej hmotnosti človeka, sú strava a výživa, spolu s pohybovou a fyzickou aktivitou. Ak správnou výživou a aktívnym pohybom vieme predchádzať nevhodnému nárastu telesnej hmotnosti a brániť tak rozvoju obezity, potom môžeme oprávnene predpokladať, že pri dokázanom vplyve obezity na zvyšovanie rizika rakoviny, budú uvedené faktory životného štýlu schopné pôsobiť preventívne aj proti KRK a ďalším malígnym nádorom, ktoré majú vzťah k obezite. Po fajčení sa nezdravé stravovanie, fyzická inaktivita, excesívna telesná hmotnosť a pridružené faktory pokladajú za najvýznamnejšie ovplyvniteľné príčiny rakoviny. Pre ľudí, ktorí nefajčia, sú najdôležitejšími ovplyvniteľnými faktormi vôbec. Predpokladá sa, že dohromady predstavujú viac než polovicu kauzálnych faktorov všetkých malígnych nádorov na celom svete. Navyše podľa správy „Diet and Cancer Report“ WCRF/AICR z roku 2007 sa ukázalo, že spôsob životného štýlu, ktorý znižuje riziko rakoviny, zároveň znižuje aj riziko ochorení srdca a ciev, obezity, cukrovky a ďalších chronických ochorení (1).

Vyšlo in. Medicína pro praxi, 9 (11) 2012

1Peter Minárik, 2Daniela Mináriková
1Gastroenterologické oddelenie, Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o., Bratislava
2Katedra organizácie a riadenia farmácie, Farmaceutická Fakulta UK, Bratislava

Adresa autorov pre korešpondenciu:


MUDr. Peter Minárik, PhD.
Gastroenterologické oddelenie
Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o.
Heydukova 10
812 50 Bratislava
Tel: +421 903 437 888
Email: Táto e-mailová adresa je chránená pred spamovacími robotmi. Na jej zobrazenie potrebuješ mať nainštalovaný JavaScript.


PharmDr. Daniela Mináriková, PhD.
Katedra organizácie a riadenia farmácie
Farmaceutická fakulta UK
Ul. Odbojárov 10
832 32 Bratislava

 

Knihy pre vaše zdravie a pohodu

Ak vás niektorá z našich kníh zaujala, volajte na č. 0908 069 388 / píšte na info@onlife.sk, pošleme vám ju na dobierku. Poštovné neplatíte.

Objednajte si novinky

Objednajte si novinky, zdieľajte a bezplatne získate upozornenie na nové články a e-booky.

Nájdete nás

Račianska 69/B, 831 02 Bratislava

bytový dom Manhattan, 4. poschodie

poradňa: 0903 437 888

poradňa: poradna@onlife.sk

texty a objednávky kníh: 0908 069 388

texty a objednávky kníh: info@onlife.sk